Ревматоидный артрит

 

 Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующим поражением Ревматоидный артритпреимущественно периферических суставов и воспалительным поражением внутренних органов. Заболевание чрезвычайно распространено во всех климатических зонах среди представителей всех рас и конституциональных типов. Распространенность РА среди взрослых составляет приблизительно 1%. В Украине этот показатель составляет 0,3%. Это обусловлено недостаточными профилактическими мероприятиями, направленными на раннее выявление заболевания; медленным внедрением современных методов диагностики и лечения ревматоидных заболеваний.  По данным отдела Медицинской статистики МОЗ в 2008 г. было зарегистрировано 119 763 случаев РА, из них у 6775 – впервые установленный диагноз.

Ревматоидный артритЗаболевание может дебютировать в любом возрасте, однако чаще в 30-50 лет. В последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания. В 2008 г. было зарегистрировано 3084 детей с диагнозом РА, среди них 304 – в возрасте до 6 лет. У женщин заболевание встречается в 2,5-3 раза чаще, чем у мужчин.

РА – это тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание.

Ранними симптомами заболевания являются: утренняя скованность в суставах, боль и отечность отдельных суставов, снижение мышечной силы, общая слабость. Степень поражения суставов и хрящей может быть различной: отечность, болезненность, эрозии, деформации, разрушение хрящей и костных тканей. Так как заболевание является аутоиммунным, то в процесс могут вовлекаться все органы и системы: кардиваскулярная, дыхательная, мочевыводящая, ЖКТ и другие. Степень  поражения зависит от агрессивности течения заболевания, своевременности и качества лечения.

Ревматоидный артритРевматоидный артрит – это одно из заболеваний, оказывающих серьезное влияние на качество жизни пациентов. Количество инвалидов среди больных с диагнозом РА в 10 раз больше, чем в общей популяции. По статистике 50-72% больных РА в первые 5 лет становятся либо инвалидами заболевания, либо не способны продолжать свою трудовую деятельность в полном объеме.

Потеря трудоспособности является одним из существенных медико-социальных последствий РА, которое может начинаться уже на ранних стадиях заболевания. Смертность у данной категории населения выше, как минимум в 2 раза, чем в общей популяции.

Лечение ревматоидного артрита

Общие цели лечения пациентов с РА:

  1. уменьшение выраженности симптомов и достижение клинической ремиссии;
  2. предотвращение деструкций, деформаций и дисфункций суставов;
  3. сохранение качества и продолжительности жизни.

Долгое время существовала «пассивная» стратегия ведения пациентов, стратегия «скорой помощи», курсового лечения. Стратегия «пирамиды», при которой препараты базисной терапии назначались только после длительного и безуспешного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) сопровождалась неутешительными результатами – у 70-90% пациентов деструкция суставов возникала уже в течение первых 2 лет.

Лозунгом современного подхода к лечению является принцип раннего агрессивного ведения больных и назначение базисной терапии с момента установления диагноза. Клиническая эффективность базисной терапии, способность ее тормозить или даже предотвращать деструкцию суставов и прогрессирование заболевания уже доказана многочисленными клиническими исследованиями. Кроме того, базисная терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикоидах (ГК), улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность, снижает стоимость лечения. Сейчас уже доказано, что по частоте и выраженности побочных эффектов базисные препараты не отличаются от НПВП и ГК. Достижением последних лет стало применение для лечения РА «биологических агентов». К ним относятся: моноклональные антитела к определенным детерминантам имунокомпетентных клеток или противовоспалительным цитокинам; рекомбинантные противовоспалительные цитокины. Применение этих средств считается революционным и работы в этом направлении не прекращаются, демонстрируя все новые их преимущества. Ежегодно сообщается о регистрации новых молекул биологической терапии с улучшенными качествами. Безусловно, терапия современными препаратами является новым этапом в лечении РА. Однако, наряду с удивительными эффектами обнаруживаются и очень серьезные побочные эффекты (активация эндогенной туберкулезной инфекции, сепсис, декомпенсация сердечной недостаточности, повышенный уровень онкологических заболеваний и т.д.). Поэтому эти препараты назначаются только после неэффективности базисной терапии и, как правило, дополнительно к базису, т.к. доказано, что их эффективность гораздо выше именно с препаратами базисной терапии.

Золотым стандартом базисной терапии является метотрексат. Этот препарат 46-75% пациентов принимают по 5-10 лет, а перестают принимать чаще из-за побочных эффектов, а не из-за неэффективности. По сравнению с другими базисными препаратами отношение «эффективность-токсичность»  для метотрексата определена как наиболее подходящая (уровень доказательности А). Метотрексат может обеспечить развитие стойкого эффекта на период 3-7 лет. Метотрексат также можно комбинировать почти со всеми базисными препаратами. Кроме того, лечение практически всеми «биологическими» препаратами  можно начинать только после 3-х мес. терапии МТ, не прерывая его. Доказано, что на фоне терапии МТ эффективность «биологической» терапии значительно выше, чем моно терапия этими препаратами. Перед назначением МТ пациент должен быть тщательно обследован для исключения противопоказаний. Кроме того, во время лечения необходимо регулярно проводить оценку токсичности, и принимать фолиевую кислоту по схеме. Чаще всего отмечаются побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта. Поэтому рекомендован парентеральный прием МТ (Методжект) при появлении побочных эффектов от таблеток МТ. Кроме того, многими исследованиями продемонстрировано, что степень абсорбции МТ таблетированного составляет 25-85% (в среднем до 70%), а парентерального – практически 100%, что позволяет достичь нужной концентрации препарата при приеме меньших доз.

Кроме выше перечисленных, к базисным препаратам относятся лефлюномид, соли золота,  сульфасалазин, антималярийные препараты.

К препаратам биологической терапии относятся:

  • моноклональные антитела к определенным детерминантам имунокомпетентных клеток или противовоспалительных цитокинов, в частности, фактору некроза опухоли (ФНО-α);
  • рекомбинантные противовоспалительные цитокины;
  • природные ингибиторы цитокинов.
    На сегодняшний день известны такие препараты: инфликсимаб (Ремикейд); ритуксимаб (Мабтера), тоцилизумаб (Актера), адалимумаб (Хумира), этенарцепт (Эмбрел), анакинра. Данные препараты рекомендовано назначать только после неэффективности метотрексата, но не ранее чем через 3 мес.